恩舟の在宅醫療X老年醫學故事

2020/12第一次與愛玉阿嬤相遇，那時她87歲剛接受冠狀動脈心臟病手術住院一段時間，返家變成臥床狀態，需要鼻胃管、導尿管，並且有左大腿傷口需要換藥照護。2020年底我剛到台北都蘭診所，與凱評醫師、春暖的芸婕居家護理師一起照顧阿嬤，後來鼻胃管有順利移除。回顧阿嬤2020/08之前雖還能自行走路，但已經開始有失智狀態，有居服團隊協助阿嬤的照顧。 隔年我回林口的診所工作，繼續做居家醫療，後來因緣際會，又開始與芸婕護理師、家人一起照顧阿嬤，當時護理師固定換鼻胃管與尿管，我則是定期訪視開藥。但在2024/6，阿嬤因急性呼吸衰竭住院，當時插管使用呼吸器。後來有順利拔管，不過出院返家後，發現其意識較為嗜睡，並觀察到白天呼吸淺快、呼吸肌肉無力，擔心二氧化碳滯留故建議使用非侵襲性雙相陽壓呼吸器，並於2024/07收案於好康居家呼吸照護所，以進行後續呼吸復原運動與相關衛教。 2025/11參與阿嬤的告別式，心裡非常感動。聽著兒女與孫子們分享阿嬤一生對家庭的付出，感受得到她的愛與力量，是一直在凝聚著這個家。雖然我參與的是阿嬤人生最後五年的照護，但從家人的回顧與分享，我好像重新看見了阿嬤完整的一生——眼前的她，不再只是臥床的患者，而是一位慈祥的母親、阿嬤、也是帶給家族溫暖的長輩。 尤其回想「到咖手居家服務團隊」曾陪著阿嬤唱歌、互動與活動，那些小小的用心，一點一滴延緩了退化，也讓阿嬤在生命後段仍保有笑容與溫度。這也是我們長照與居家醫療領域持續要努力的方向——讓每一段生命，都能繼續有人陪、有被看見。 謝謝您們願意分享阿嬤的人生故事。 在我心中，就像一片片的拼圖，慢慢拼起她從年輕到老的樣貌，也提醒了我：想理解一個病人，需要看見他完整的人生，而不只是疾病。 您們真的很用心照顧媽媽。 我相信阿嬤現在一定帶著笑容，在雲端平安、幸福地看著您們。

 「如果沒有走入這些家庭，我的行醫之路將是不完整的。」 這是我三年前投入長照服務後的深刻感悟。每一份醫師意見書、每一次敲開個案家門的瞬間，都讓我參與了不同的人生故事，看見了病痛背後最真實的情感連結。 穿梭林口山海間的獨白 二〇二二年十二月的一個週六下午，我獨自駕車穿梭在林口山區與桃園蘆竹的濱海公路。車窗外景色變換，車內是難得的獨處時光，讓我得以在拜訪個案的途中，靜下心與自己的心靈對話。 那天的行程，讓我看見了基層醫療最迫切的韌性與需求： 蘆竹濱海的兩難： 一對老夫妻原本相依為命，阿嬤本是主要的被照顧者，卻沒想到阿公在一次正午農忙時因中風倒下。一個屋簷下，兩位長輩同時失能，對家庭是沉重的負荷。所幸在 長照服務 的介入下，透過居服員、物理及語言治療師的復能訓練，加上我們每半年的醫師意見書巡診追蹤，讓醫療與照顧計畫能無縫接軌。 瑞平里山區的溫情： 另一對住在林口瑞樹坑的老夫妻，雖然行動不便，卻擁有強大的家庭支持系統。週末時分，孩子們紛紛回家幫忙，那份和樂融融的氛圍，體現了「在地安老」最美的模樣。 從長照 3.0 到恩舟診所的願景 每個家庭的需求各異，無論是 照顧專業服務、交通接送、輔具改善 或是 喘息服務 ，我們作為長照醫師，職責不只是開立藥方，更是要提供老年醫學專業建議、推廣預立醫療照護諮商（ACP）與預立醫療決定（AD），並結合健保的「居家醫療」資源。 這正是政府推動 「長照 3.0」 的核心——整合居家醫療與長照，訂定以「人」為中心的周全計畫。 「恩舟診所」的成立，是我對這份使命的具體回應。 參與長照與居家醫療已屆五年，如今我選擇成立「恩舟診所」，致力於： 在地安老： 讓長輩在熟悉的環境中尊嚴終老。 在宅急症照護： 推動居家施打抗生素，減少家屬往返醫院的奔波。 預立醫療決定： 協助個案掌握人生最後一段路的自主權。 這是一件有價值的事，願我們能一起努力，成為守護社區長輩的那艘平安之舟。

沒有在宅醫療的我是什麼 ? 因為居家醫療與長照醫師意見書讓我到不同的地方與不同的家庭碰面，參與他們每個人的人生故事。深刻覺得沒有與他們互動的我會是不完整的，每個人對彼此是那麼重要。這是三年多前我看完長照個案的感想。 今天下午開著車聽著音樂穿梭在林口山區上山下海看了2-3位長照個案，開車途中享受一個人的獨處，與自己心靈對話。一位在桃園蘆竹的濱海，另一位在林口的山區。我利用2022-12月某週六的下午空檔去看這兩位長照個案，前面看的這一位阿嬤住在蘆竹濱海路，原本是由先生照顧，那天訪視時才知道她先生在一次正午農忙時，因中風倒下而失能，也成為長照個案。一個家庭同時有兩老都需要照顧，造成家庭蠻沈重的負擔。還好政府有長照服務可提供適當的協助，除了居服員到府提供服務，也有專業的物理治療師或語言治療師可提供相關復能訓練。醫師每六個月的定期家訪也可提供長期照護醫師意見書，給予長照單位照顧計劃的參考，希望長照與醫療可以整合並提供完整的照護計劃。 另一位林口區瑞平里瑞樹坑個案是一對老夫妻，主要照顧者為女兒，因為行動不方便或就醫需求而申請長照，他們家在林口的山區，有好的家庭支持系統，週末大家都回來幫忙，看到全家和樂融融。所以每個家庭申請長照的需求不同，會根據長輩的失能等級給予服務，主要分照顧及專業服務、交通接送、輔具服務及居家無障礙環境改善服務與喘息服務。長輩也都有固定看醫院的醫師看診拿藥，長照醫師家訪可提供老年醫學疾病與用藥專業的建議，預立醫療ACP的宣導與推廣，如果有醫療需求可結合全民健保的居家醫療。這也是長照3.0希望發展的方向，整合居家醫療與長照服務，訂定周全性以個案為中心的照顧計劃。 目前政府除了推動長照3.0與居家醫療的結合 ，以及在宅急症照護施打抗生素治療感染問題，也繼續推廣預立醫療決定的簽署。我參與長照與居家醫療五年了，此時此刻我成立「恩舟診所」，希望繼續在老年醫學與在宅醫療貢獻所長，讓社區長輩能好好的、無後顧之憂的在地終老與安老。願我們能一起努力💪，做有價值的事。

在 診間外的居家醫療，我曾接下三份沈甸甸的託付。那是三位加起來超過三百歲的長輩，他們在人生的黃昏時刻，用不同的姿態詮釋了「老、病、死」的生命課題，也讓我看見居家醫療在醫院門急診病室外，如何成為支持家庭的最強後盾。 第一位：106 歲阿嬤的驚險與遺憾 那年新冠疫情正熾，家屬急促的訊息打破了平靜：「阿嬤發燒、氣喘、嗜睡。」我趕到家時，看著長期臥床的阿嬤，心中滿是不捨。快篩結果顯示兩條線，在居家醫療的介入下，我們在床邊投予抗病毒藥與抗生素，驚險地與死神擦身而過。 原本阿嬤的病情在穩定追蹤下重見曙光，長期用藥也由醫學中心轉為居家醫療醫師整合開立。然而，生命無常，在某次我正忙於門診、無法及時親赴往診時，阿嬤因突發的發燒與喘鳴被緊急送往醫院。那次住院，阿嬤便再也沒有回來。這讓我深感，居家醫療不僅是醫療的延伸，更是一場與時間賽跑的陪伴。 第二位：108 歲奶奶與紫色尿袋的啟示 108 歲的奶奶深受失智之苦，長年由外籍看護照料。因為攝水量極少，她反覆陷入泌尿道感染的泥淖，甚至出現了奇異的「紫色尿袋症候群」。面對口服藥物失效、奶奶陷入嗜睡的困境，居家醫療團隊果斷的介入，在宅吊掛點滴、施打抗生素，再次將她拉回穩定狀態。 （ 紫色尿袋症候群是 因為尿管中細菌的代謝產物導致尿管與尿袋呈現紫色） 一年後，感染再次來襲，家屬這次選擇了不再奔波急診。在居家醫療的照護下，奶奶不再受醫療介入的干擾，最終在兒孫滿堂的簇擁中，安詳地走完了人生最後一哩路。這份圓滿，是居家醫療給予生命最體面的謝幕。 第三位：102 歲時髦奶奶的自然謝幕 曾是愛穿高跟鞋、時髦逛街的 102 歲奶奶，在一次跌倒骨折後生活重心傾斜。隨之而來的肌肉萎縮與吞嚥嗆咳，讓原本堅強的女兒與外孫女在照顧上感到疲憊。居家醫療介入後，我們從營養水分補充開始，到後來面臨鼻胃管的抉擇。 家屬最終選擇撤除令奶奶不適的鼻胃管，接受了「自然衰老」的過程。我們與家屬達成共識：這並非「斷食善終」，而是尊重身體自然代謝「停機」的過程。 當人衰老到一定程度，食慾減退與脫水是身體適應死亡的自然狀態。在居家醫療的協助下，我們緩解了臨終的不適感，讓這段走出幽谷的過程，沒有恐懼，只有愛。 結語：醫療的終極價值 這三百歲的照顧經驗，讓我深刻體會：居家醫療的價值，在於不讓病患與家屬孤軍奮戰。 我們提供的除了點滴與藥物，更多的是一份「承諾」——承諾在生命的終點站，能讓長輩在家...

之前曾經同時照顧三位百歲人瑞，因不同原因有居家醫療與緊急往診的需求。        首先是106歲的阿嬤，那時接到家屬的訊息，說阿嬤會喘、發燒、嗜睡，希望醫師到家裡訪視，看如何處理。阿嬤大部分時間臥床，平常由越南籍小姐照顧，有尿管需要居家護理師定期更換。那時新冠疫情已經1-2年，家裡面有人確診，病人有發燒情形，第一步只好做鼻咽的快篩，看是否有新冠感染的問題。快篩結果呈現兩條線，只好趕快開抗病毒藥物，並擔心長輩同時合併有肺炎，需抽血檢驗與給予抗生素治療。後來驚險過了這一關。         一開始阿嬤的藥物還由家屬回大醫院請心臟內科醫師開藥，固定追蹤了幾個月，一切還算穩定，改由居家醫師開立長期用藥。但在某一次我在看診時，家屬突然跟我說阿嬤發燒、有點喘，我來不及去看阿嬤，建議他們直接帶阿嬤去急診處理，那次住院後阿嬤就再也沒回來了。         過來是108歲的奶奶，失智末期已經臥床，由菲律賓籍看護照顧，但仍由口進食，進食量少，水也喝得少，水分攝取不足容易泌尿道感染。常常需回門診拿抗生素治療感染問題，甚至有紫色尿袋症候群（因為尿管中細菌的代謝產物導致尿管與尿袋呈現紫色）。當口服藥物治療效果有限，奶奶因感染問題變得較嗜睡，東西吃的少、水喝得更少，家屬只好求助於居家醫療團隊，幫奶奶吊點滴補充水分與打抗生素治療感染問題。奶奶驚險過了這一關，又過了一年多，在某次感染病情惡化，家屬決定不送醫，希望在家接受居家醫療照護。最後，奶奶在家人兒孫的包圍下走完人生最後一哩路。        最後分享102歲奶奶，原本打扮時髦穿高跟鞋，還常與家人一起外出吃飯逛街，但在一次跌倒後，行動不便肌肉萎縮，主要照顧者女兒負擔了大部分的照顧責任，兩位同住女兒也分擔了一些照顧責任。隨者長輩退化程度惡化，大部分時間臥床，開始吃東西會嗆咳，家人申請長照服務。有居服員會固定到府提供照顧服務，同時也連結到長照失能家庭醫師的訪視，我進行家訪時給予醫師的意見。並連結的居家醫療，一開始給予點滴補充水分、電解質與熱量，體力恢復後精神有改善，吃的量也有增加。但過了一段時間開始又走下坡，護理師建議置放鼻胃管，女兒與外孫女採納意見，讓奶奶使用鼻胃管進食灌配方奶，但有腸胃...

  🏥 困於高牆內的靈魂：緣起的掙扎 這段緣分始於護理之家。那時，阿媽剛經歷胃出血大手術，為了術後傷口照護，家屬選擇了專業長照機構。然而，受限於抗藥性細菌的隔離要求，阿媽被困在沒有日夜週期變化的密閉空間裡，隨之而來的是嚴重的譫妄與焦躁。 身為巡診醫師，我看著姐妹倆輪流守候、看著藥物也難以安撫的靈魂，深知**「家」才是最好的處方箋**。 🏡 重返家園：愛與復能的奇蹟 一、兩個月後，家屬做了一個勇敢的決定：帶阿媽回家。 自此，兩姐妹分工合作，一人守護父親，一人照顧母親。她們從零開始學習長照的照顧技巧，將愛化為行動力。居家環境裡增設的扶手（如左圖所示），見證了她們的用心。在溫暖的客廳裡，阿媽抓著扶手練習站立、推著助行器行走，譫妄消失了，取而代之的是漸趨穩定的情緒與重拾的生命力。 🕊️ 變動中的堅持：醫護團隊的守護 2020年，我帶著對在宅醫療的熱忱離開長庚醫院。雖然服務單位變了，但與阿媽一家的約定沒斷。無論是在台北的居家醫療診所，還是後來回到林口服務，我與居家護理師始終定期造訪。 對我們而言，這不只是更換鼻胃管、抽血或理學檢查，更多的是像老友般閒話家常。 居家醫療的價值，就在於我們能走進病人的生活，而不僅僅是處理病痛。 ✨ 最後的定格：沒有管路的尊嚴與愛 這八年裡，我們送走了阿公，也陪伴著阿媽度過無數寒暑。 右邊的照片，記錄了一個特別的瞬間。那次在更換鼻胃管的空檔，我提議：「趁現在管子拔掉了，我們來拍張合照吧！」誰也沒想到，那張褪去醫療束縛、露出清爽容顏的照片，竟成了阿媽與我們的最後留影。 【結語】 這段旅程教會我們： 「愛要及時，Timing很重要。」 這八年的點點滴滴，不只是醫療紀錄，更是關於勇氣、陪伴與圓滿的故事。很珍惜這份緣分，讓我們在每個造訪 moment 瞬間，都留下了彼此真心互動的溫度。